| 点検 | |||
| 自動火災報知設備 | |||
| 屋内消火栓 | |||
| 屋外消火栓 | |||
| スプリンクラー設備 | |||
| 二酸化炭素消火設備 | |||
| 誘導灯設備 | |||
| 避難器具 | |||
| その他 | |||
| 点検を実施する 建物について |
階数 | 地上 階 | 地下 階 |
| 敷地面積 | u | ||
| 部屋数 | 部屋 | ||
| 過去の点検 について |
はじめて | ||
| 他社の点検業者 に依頼 |
点検業者名 | ||
| 最終点検年月 平成年月 | |||
| 過去の点検書類 有 無 | |||
| 会社名（団体名） | |||
| 住所※ | 〒 | ||
| 電話番号※ | (fax) | ||
| E-MAIL address※ | |||
| 担当者名（個人名）※ | |||
| 連絡方法※ | E-mail 電話 | ||
| ※印のついた項目については全てご記入ください。 | |||